Meer over SEH stop en opname stop

SEH stops en opname stops. In toenemende mate zien we dit gebeuren in Nederland. In het buitenland is crowding (overvolle SEH) en acces block (opname stop) al jarenlang een groot probleem. Met name in landen als VS en Australië. Er is uitgebreide literatuur op gebied van crowding en acces blocks. Zowel internationale publicaties, als van Nederlands bodem. Waarom schrijf ik er dan over?

Ik zie het nog duidelijk voor me. Bij aanvang late dienst als Emergency Medicine Registrar. De gang van de SEH stond vol met ambulance trolleys met patienten, samen met “the R-ambo’s”. The Ramping ambulance officers. In Australië houden ze van afkortingen, en humor. Vanwege de toenemende problemen met ED crowding was besloten dat wanneer een patiënt door drukte niet op de SEH terecht kon, het ambulance personeel maar moest wachten met de patiënt tot er een plek was op de overvolle SEH (Ramping).
Om twee uur ’s middags, begon mijn late dienst. Tot laat in de middag kon er meestal geen patiënt het ziekenhuis in. Dus ook geen patiënt de overvolle SEH op. Versnelde triage vond plaats wanneer iemand in de wachtkamer van zijn stoel viel. Geen patienten kamers maar “bays”. Privacy, gescheiden door een gordijn. In tijden van drukte werden dat “bunk-bays” ; of terwijl twee bedden met een gordijn eromheen. Wachttijden van 8-12 uur. Met het vaststellen van NEAT time (National Emergency Acces Target), wordt o.a geprobeerd in Australië meer grip te krijgen op de situatie.

Het hoeft geen betoog dat onder deze omstandigheden de kwaliteit van zorg onder druk staat. Toen ik terugkwam naar Nederland, meende ik dat wij, qua zorg beter georganiseerd zijn. Het feit dat we ook in Nederland in toenemende mate acces block (opname stop) en crowding (overvolle SEH, SEH stop) zien, houd mij bezig.

Het houd mij bezig omdat de kwaliteit van zorg afneemt, tijdens crowding (1,6,8, 12-14,15,18) Het raakt mij omdat het op de lange termijn ontzettend demotiverend werkt voor SEH personeel. (1, 8, 7, 20). Daarnaast wordt de oplossing vaak wordt gezocht op de SEH terwijl het probleem veel complexer is, en de oorzaak vaak buiten de SEH ligt. (1,3,8, 9, 16, 17, 20.) De situatie zoals in andere landen (oa Australië) , moeten wij in Nederland zien te voorkomen. Ik hoop daarom dat met een checklist aan het einde van deze blogpost de “strijd tegen overvolle SEHs, SEH stops en opname stops doorgaat”. En dat is geen eenvoudige opgave. Want gezien de complexiteit hiervan zijn er zowel nationale, regionale als lokale maatregelen die genomen moeten worden.

 

Checklist of Deltaplan

Ik hoop dat de checklist onderaan deze blogpost, collega SEH artsen en bestuurders opnieuw aanzet om initiatieven te nemen. Bewustwording, ook op meta-niveau, voor dit probleem. Een systematische aanpak werd ook al geadviseerd in een publicatie door Gaakeer en Baden et al in Medisch Contact, Februari 2018 (8). Net als Asplin (19) hanteren Gaakeer en Baden een systematisch aanpak, met onderscheiden van factoren die instroom, doorstroom en uitstroom beïnvloeden.
Een overvol ziekenhuis leidt al heel snel tot stagnatie op een SEH. En een SEH stop en opname stop hebben verstrekkende gevolgen.(1,17,18) Het heeft consequenties voor beschikbaarheid van acute zorg.( 1, 5,7, 8) Het heeft consequenties voor mortaliteit en morbiditeit (1, 10, 12-15)) van patienten. En dus de kwaliteit van de (acute) zorg. Er zijn consequenties voor SEH personeel (1,7,8,20) Een langer verblijf op de SEH tijdens een acces block, leidt tot een langere ziekenhuis opname, onafhankelijk van de ernst van de aandoening waar de patiënt zich mee presenteerde (1, 15, 17, 19). Door een langere opname duur van een patiënt zijn er uiteindelijk minder patiënt opnames per jaar, per ziekenhuis (1,19)

Wat is dan de oorzaak en wat is dan wel de oplossing ?? Met deze vraag als uitgangspunt nam ik literatuur door.

 

Oorzaak en gevolg

Bij het nader bestuderen van internationale literatuur en systematic reviews over oorzaak en oplossingen valt het volgende op. Er wordt veel gepubliceerd over maatregelen op de SEH om een efficiëntere doorstroom te bewerkstelligen.

In de meeste studies is geen overeenstemming in oorzaken en oplossingen van crowding en acces block. In de meerderheid van oorzaken werden de patienten instroom en doorstroom aangewezen als oorzaak. Terwijl de oplossing steeds wordt gezocht in the throughput (doorstroom). Het lijkt er dus op dat vooral op de SEH er veel aan wordt gedaan om patienten stromen efficiënt te laten verlopen. Maar kijkend naar het hele acute systeem ligt de oorzaak vooral in de patienten stromen naar de SEH en de uitstroom van SEH patienten naar het beddenhuis.

De bovenstaande conclusie wordt getrokken door meerdere auteurs.(1,3,5,7,9,19)

 

Literatuur

Het een op een vertalen van buitenlandse studies naar de Nederlandse situatie is lastig gezien het verschil in organisatie van gezondheidszorg. Nederland heeft in vergelijking tot andere landen een duidelijke, goed georganiseerde eerste lijnzorg. Daarnaast worden meerdere definities gebruikt voor crowding en acces block. Dit maakt vergelijken tussen studies lastig. Er werd bijvoorbeeld gekeken naar duur van SEH stops (hours of ambulance diversion). Verblijftijd op de SEH (EDLOS; Emergency Department Length of Stay). Het overschrijden van NEAT time (Australië) of 4-hours rule (UK). Indirecte gebruikte factoren gebruikt zijn mean ED occupancy rate, mean ED time, DNW, IPLOS (In Patient length of Stay).
Gebruikte maten om crowding te definiëren zijn in NEDOCS en EDWIN.
In Nederland wordt nog geen landelijke “maat” gehanteerd voor overvolle SEHs, SEH stops en opname stops. Dat is ook lastig want bv NEDOCS is een gevalideerde maat voor Emergency Departments in de VS. Een van de onderdelen van deze berekening is het aantal patienten, dat op de SEH aan de beademing, liggen te wachten op een IC plek. Een situatie die in Nederland niet voorkomt. In Nederland worden initiatieven genomen om “een maat” te valideren voor crowding op de SEH.

Interessant is de systematic review van Morley at al (1)uit 2018. In deze systematic review werden studies geclassificeerd die gepubliceerd zijn tussen January 2000 en 2018. Gepubliceerd in Engelstalige vaktijdschriften. Vier databases (Medline, CINAHL en EMBASE en Web of Science werden doorzocht. Studies werden geclassificeerd volgens SIGN criteria. Omdat veel studies retrospectief of single cohort waren was het meerendeel van de studies van acceptabel niveau (59%). Terecht wordt gesteld dat 39% van de studies uit deze systematiek review laag scoorde op betrouwbaarheid en studie opzet. Er werd basale statistiek toegepast en er werden geen betrouwbaarheidsintervallen weergeven. Er worden percentages vermeld in de verbeterde resultaten maar niet of deze gevonden percentages statisch significant waren. Natuurlijk is het voor crowding onmogelijk om een dubbel blind gerandomiseerde trial op te zetten. Het kan mogelijk zijn dat de auteurs heel graag effect wilde zien van hun doorgevoerde maatregelen in observationele studies. Totaal zijn voor deze review 40 studies geclassificeerd. Unaniem gaven alle 40 studies negatieve consequenties aan als gevolg van crowding en acces-block; voor patienten, voor SEH personeel en het ziekenhuis als geheel.

Naast het classificeren van deze 40 studies werd gekeken naar oorzaken en oplossingen voor ED crowding. Deze werden in tabel vorm gecategoriseerd zoals conceptueel model volgens Asplin (19) en Gaakeer en Baden (8).; Ingedeeld naar instroom, oorstroom en uitstroom. Deze systematic review (1) aangevuld met Nederlandse studie (3, 8) en Asplin (19) vormen de belangrijkste basis voor de checklist aan het einde van deze blog.

 

Waarom neemt de instroom van patienten naar de SEH toe?

In Nederland is Spoedeisende Geneeskunde een relatief jong “specialisme”. In vergelijking met VS en Australië. VS werd Emergency Medicine in jaren ’70 een zelfstandig specialisme, in Australië in jaren ’80; (1). Waarom zijn er na het zelfstandig worden van Emergency Medicine in VS en Australië zoveel meer verwijzingen ? En kunnen wij dit ook verwachten ? Suter et al (1) geven in 2012 als verklaring voor toename patienten stromen naar Emergency Departement in de VS, de volgende redenen; Media aandacht voor ED. Televisie programma’s als ER. Het publiek “verwacht” 24/7 uitstekende “Emergency care,” Toenemende verstedelijking. Toenemende vergrijzing. Toename “mass-casualty” en “terroristic attacks”. Toenemende 24 uurs economie

Een recent Nederlands overzichtsartikel (8) laat zien dat er in Nederland vooral er een toename is van verwijzing van ouderen met complexe morbiditeit. Door het overheidsbeleid wordt aangemoedigd dat ouderen langer zelfstandig wonen. Met sluiting van voorzieningen waar ouderen zaten die hulp behoeftig zijn. Deze patienten komen nu op een SEH terecht “als het thuis echt niet meer gaat”. Als tweede mogelijke oorzaak van toenemende instroom en drukte op de SEH; zijn patienten die naar SEH verwezen worden vanuit de eerste lijn “complexer en zieker”. Deze trend wordt eveneens bevestigd door meer recente internationale studies (1,3, 10 )

Het is dus wellicht zinvol om voor een SEH en opname capaciteit en niet alleen te kijken naar aantallen verwezen patienten maar ook naar complexiteit en zorgzwaarte per verwezen patiënt.

 

 

Nederlandse Cijfers

De laatste cijfers van de acute zorg die online te vinden zijn gaan terug naar 2016. (3) en (4). Deze worden bevestigd door SEH arts W Thijssen (11) in haar publicatie over integratie HAP bij SEH.
Uit het LIS (Letsel InformatieSysteem) blijkt dat er rond de 2 miljoen SEH behandelingen op jaar basis plaatsvinden. Het percentage verwijzers vanuit de eerste lijn ligt rond de 50%. Er worden door de huisarts in 2015 dan ook ongeveer 4 miljoen consulten gedaan. In de avond/nacht/weekend uren is het aantal verwijzingen vanuit een HAP groter. In de uren is buiten kantoortijd is er vooral een toename v ; 0-4 jarigen en > 65 jaar. Van 2016 tot 2018 nam het aantal SEHs in Nederland dat 24/7 open is af van 90 naar 85 (4,5 ). Er vonden in 2018 2,4 miljoen verwijzingen plaats naar de SEH.

 

Zelf-verwijzers

Zelf-verwijzers worden vaak gezien als oorzaak van toenemende drukte op de SEH. In tegenstelling tot wat vaak gedacht wordt is het aantal zelf-verwijzers gedaald., Mede dankzij de geïntegreerde HAPs met SEH tot spoedpost. Terwijl de drukte op de SEHs alleen maar toeneemt.(8)

 

Effect van HAP (Walk-in GP)

Door een geïntegreerde HAP bij een SEH tot Spoedpost zouden dat er minder zelf-verwijzers naar de SEH komen. De gedachte is dat dit kosten reducerend werkt en efficiënter is.
Werkt het in praktijk ook zo ?
Het percentage verwijzingen van een geïntegreerde HAP is met de komst van de spoedposten (HAP en SEH) alleen maar hoger geworden. Mogelijke redenen hiervoor zijn. Ten eerste dat een aantal zelf-verwijzer als nog naar de SEH wordt verwezen. Daarnaast zal een spoedpost in eerste instantie verwijzen naar de naastgelegen SEH en niet, zoals de HAP voorheen deed, patiënten verdelen over SEH’s in de regio.. Als laatste blijken spoedposten een aanzuigende werking te hebben. De “induced demand” blijkt onder andere uit het feit dat het aantal consulten op spoedposten meer gegroeid is dan je op grond van de eerdere aantallen op de betreffende SEH’s zou verwachten.(overgenomen uit W Thijssen et al; 11)

 

Wat is dan de oplossing voor Crowding en Acces block ?

De oplossing ligt in een integrale aanpak. De SEH kan nog zo efficiënt zijn maar als de uitstroom beperkt is stagneert het hele proces. De SEH kan uitbreiden qua bedden om een toenemende instroom op te vangen, als de de diagnostische faciliteiten niet worden opgeschaald wordt de doorstroom tijd niet verbeterd. Zomaar twee voorbeelden die aangeven hoe de flow van een acute patiënt binnen een ziekenhuis wordt beïnvloed door meer factoren. Daarbij komt het (ontbreken van) een gezamenlijk en maatschappelijk bewustzijn dat stagnatie van de SEH een ziekenhuis probleem is. Want SEH stops of opname stops zijn slechts een tijdelijke noodgreep om voor een SEH, om tijdelijk de druk van de ketel te halen. De druk op de omliggende SEH’s neemt hierdoor toe.

De checklist hieronder bevat aanbevelingen op niveau van instroom, doorstroom en uitstroom op basis van drie studies. Hij beoogt niet compleet te zijn maar een eerste aanzet tot initiatieven die een verbetering kunnen zijn.

 

Checklist voor overvolle SEHs, SEH-stops en opname stops

(naar analogie van ; Asplin (19) Gaakeer/Baden (8))

Instroom:

  • Maatschappelijke bewustwording; moet deze acute (ontstane) zorg op de SEH worden verleend of kan dit consult op andere wijze plaatsvinden ? Kan de patiënt naar een polikliniek ? Is er een avond spreekuur voor huisartsen ? Kan het probleem worden opgelost in eerste lijn of in tweede lijn op relatief korte termijn ? (buiten SEH om)
  • Mogelijkheid voor SEH arts die na telefonisch overleg kan verwijzen naar spoedpoli van betreffend specialisme bij duidelijk gedifferentieerd probleem
  • Is dit een spoed medisch probleem of een acute zorgbehoefte ? Toename van oplossingen van acute zorgopvang in de eerste lijn
  • Maatschappelijk bewustzijn; patienten erop wijzen dat zij ook als passant terecht kunnen bij elke huisarts in de eerste lijn. Het gebeurt nog regelmatig dat zelf verwijzers zich melden op de SEH “omdat ze niet uit de regio komen”. Voorlichting publiek over mogelijkheid van acute zorg op HAP en door huisarts.
  • Maatschappelijk bewustzijn; vinden we dat patienten op en SEH terecht moeten kunnen als ze hun afspraak tijdens kantooruren hebben gemist ?
  • Verbeteren van de beschikbaarheid van acute zorg partners buiten kantooruren in de eerste lijn.(ggz, eerstelijns zorg, sociale opvang)
  • Maatschappelijk bewustzijn; huisartsbezoek (HAP) valt onder basisverzekering, SEH bezoek gaat ten koste van eigen risico. Zelf-verwijzers zijn zich hiervan niet altijd bewust.
  • Samenwerking met eerste lijn; faciliteren van radiodiagnostiek en beperkte laboratorium diagnostiek van huisarts in ANW uren (geen SEH bezoek), patiënt die alsnog verwezen wordt loopt daardoor minder vertraging op op de SEH
  • Fast-tracking; voor DVT, afspraken over kleine traumatologie die geen SEH bezoek behoeven (bv teen fracturen)
  • Ziekenhuisspecialist neemt patiënt zelf direct op op de afdeling zonder tussenkomst SEH; in geval van stabiele patiënt en reële duidelijkheid en overzichtelijkheid van behandelplan
  • Oudere vanuit zorg instelling en terminale patienten vanuit thuis situatie ; is er een werkelijke indicatie tot acute diagnostiek ? Of is er een opname indicatie ? Of een zorg behoefte ? Vooraf duidelijk overleg (met patiënt en familie) en documentatie in welke situatie er nog verwezen wordt voor spoeddiagnostiek (met name in geval van hoge leeftijd en uitgebreide co-morbiditeit )

Doorstroom:

  • Triage met RAT (Rapid Assessment Team; of MTE (Medical Team evaluation (21)); SEH verpleegkundige en SEH arts, die beschikken over Point of Care Testen en Point Of Care Ultra Sound leiden tot een verbeterde triage en doorstroming). Maar ook het beschikbaar zijn van patienten gegevens uit andere regio (nationaal EPD) leiden tot een snellere en verbeterde triage aan de poort
  • Low acuity patiënt (LAP) streaming; (beperkte of geen monitoring) of FAST-tracking (op meeste SEHs al geïmplementeerd )
  • Transferverpleegkundige of Transfer team helpt bij overplaatsen bij oudere en complexe patienten die geen opname indicatie hebben, maar wel zorg behoefte. Het organiseren van een acute zorg probleem kan zo uren in beslag nemen waarin de desbetreffende dokter geen zorg verleend
  • Aanstellen van een “ED flow coördinator”
  • Opschalen diagnostische capaciteiten bij piek drukte op SEH (Radiologie, KCL)
  • Opschalen ontslagtijden beddenhuis, twee ontslagtijden per dag en ook in weekend
  • Het beschikbaar stellen van een AOA en Observatorium (4-24 uurs opname vanaf SEH) aan SEH
  • Toename beschikbaarheid medisch specialisten op piekuren op SEH
  • Toename van SEH artsen en PA, VS als kern SEH personeel.(3)
  • Bij de capaciteit berekening van SEH artsen op een afdeling dient rekening gehouden te worden met supervisie en opleidingstijd (deze gaan ten kostte van de tijd dat een SEH arts zelf patienten kan zien)
  • Rekening houden met zorgzwaarte en complexiteit van aangeboden patienten, ook bij de opname planning
  • Mandaat SEH artsen om stabiele patienten op te nemen, tijdens crowding, waarna verdere diagnostiek vanaf AOA of opname afdeling
  • Duidelijk afspraken over transport van instabiele patienten met andere acute specialisten
  • Duidelijke afspraken over snelle overname in geval van instabiele patienten tijdens crowding; langdurig verblijf op de SEH van dergelijke patienten vragen intensieve zorgzwaarte en “kosten” dan intensieve inzet van SEH personeel dat tijdens crowding minder gewenst is.

Uitstroom:

  • Planning opname capaciteit ziekenhuis; overleg door SEH artsen met directie/RvB over beddensluiting of operatie planning die opname capaciteit beïnvloeden. Bijvoorbeeld; bij toename van electieve (chirurgische) opnames ontstaat een stagnatie in opname capaciteit.
  • Denk hierbij ook aan seizoensinvloeden zoals bv griepgolf en zomersluiting van bedden.
  • Toename van het aantal patienten of afname van personeel. Deze trends zijn voorspelbaar en zouden vooraf moeten leiden tot capaciteit berekening (vooral op basis van gegevens van voorafgaande jaren).
  • Opname capaciteit SEH uitbreiden met Observatorium of EAU (Emergency Admission Unit; kortdurende opname units waar aanvullende diagnostiek kan plaatsvinden of kortdurende stabilisatie. bv intoxicatie die stabiel is en kortdurend geobserveerd moet worden. Eerste 24 uur IV behandeling van een cellulitis. Observatie na anafylactische/allergische reactie. SEH artsen bepalen (medisch- en ontslag)beleid op deze afdeling. Patienten die wachten op uitslagen van aanvullend onderzoek.
  • Meer ontslagtijden op een afdeling (bv ontslagteams)
  • Transparantie over bedden beschikbaarheid en SEH beschikbaarheid In Nederland.
  • 2Twnty4 (www.2twnty4.nl) is een software applicatie voor real time coordinatie; waarbij transparantie over beschikbaarheid bedden in regio en (hopelijk in heel Nederland) moet leiden tot een betere verdeling van patienten en vermindering van SEH stops en opname stops.

Hoe verder ?

Bovenstaande zijn aanbevelingen op basis van literatuur. Oplossingen kunnen per regio en SEH verschillen. Feedback en uitwisselingen zijn van groot belang. Zijn er succesformules in ziekenhuizen of regio’s die blijken dit probleem het hoofd te kunnen bieden ? Zijn er initiatieven die niet zijn genoemd ? Hopelijk geeft deze checklist aanleiding tot gespreksstof en bewustwording. Noodzaak om overvolle SEHs, SEH stops en opname stops in ziekenhuizen terug te dringen. In toenemende mate zal daar aan gedaan moeten worden gewerkt.

 

Gebruikte afkortingen en begrippen uit literatuur:

NEAT time= National Emergency Acces target; (Australië) tijdsnorm voor doorstroom SEH
4 hr rule= Tijdsnorm (UK) doorstroom SEH
EDLOS= Emergency Department Length of Stay
IPLOS= In Patient length of Stay
EDWIN= Emergency Department Workload Index
NEDOCS= National Emergency Department Overcrowding scale
EAU= Emergency Admission Unit
DNW= Did not wait for treatment
LWS= Left without seen
Crowding= Overvolle SEH, in elk geval zodanig dat aantal patienten fysieke (personeel) en diagnostische capaciteit overstijgt
Acces block= Geen opname capaciteit ziekenhuis voor SEH
Ramping= Ambulances en Ambulance’s moeten wachten totdat ze patiënt kunnen overdragen aan SEH personeel bij grote drukterp SEH
Boarding= Patiënt blijft op SEH nadat patiënt is “opgenomen” wegens tekort aan bedden in ziekenhuis
Low Acuity Patients= patienten met een laag urgente triage categorie

 

Literatuur

1. Morley C et al; “Emergency Department Crowding: systematic review of causes, consequence and solutions”, PlosOne, Aug 2018
2. Suter et al; Emergency Medicine in the VS, a systematic review, WJEM, vol 3,No 1, 2012
3. Driessen, B.E.J.M et al. Long Length of Stay at the ED is mostly caused by organisational factors outside the influence of the ED, a root cause analysis” PlosOne, september 14, 2018, 1-15
4.Volksgezondheid info.nl
5. Gaakeer M.I et al, “landelijke ontwikkelingen in de Nederlandse SEH’s; aantal patienten in de periode 2012-2015, NTvG 2016
6.NZa, Monitor acute zorg 2018
7. Brandbrief “regionale spoedzorg; de rek is eruit” M Gorzeman, 2016
8. Gaakeer et al, “Drukte op SEH vergt integrale aanpak”,Medisch Contact 10-2-2018
9. RCEM Crowding overview and toolkit, beschikbaar sinds December 2015 op www.rcem.ac.uk
10. Salway, R.J et al “ED overcrowding; Evidence based answers to frequently asked questions”; Rev. Med.Clin Condes 2017, 28(2),213-219
11.Thijssen W, Huisarts en Wetenschap, 2016, online publicatie
12. Pines JM, Hollander JE.” Emergency department crowding is associated with poor care for patients with severe pain” Ann Emerg Med 2008; 51(1):1-5. 21.
13. Pines JM, Pollack CV Jr, Diercks DB, et al. “The association between emergency department crowding and adverse cardiovascular outcomes in patients with chest pain”. Acad Emerg Med 2009; 16(7):617-25
14. Pines JM, Localio AR, Hollander JE, et al. “The impact of emergency department crowding measures on time to antibiotics for patients with community-acquired pneumonia”. Ann Emerg Med 2007; 50(5):510-6. 24.
15. Singer AJ, Thode HC Jr, Viccellio P, et al. The association between length of emergency department boarding and mortality. Acad Emerg Med 2011; 18(12):1324-9.
16. M.H.Yarmohammadian et al “Crowding in emergency departments: A review of strategies to decrease future challenges” Journal of Research in Medical Sciences, 2017: 22:23
17.Pines JM et al “International perspectives on Emergency Department Crowding: Academic Emergency medicine , 2011 volume 18, Issue 12.
18 .Pines JM. “What have we learned from a decade of ED crowding research ?”, Acad Emerg Research 2015; 22(8)-985-7
19. Asplin B.R et al, “A conceptual model of ED crowding” Annals of EM 2003; 42: 173-180
20. Hoot NR et al “Systematic review of Emergency Department Crowding; causes-effects and solutions” annals of EM 2008 52 (2); 126-36
21 Lauks J et al “Medical Team Evaluation; effect on ED waiting time and LOS” PlosOne, April 2016

Meer weten over mij?

Heb je een vraag?